Protokół powypadkowy

(pieczęć nagłówkowa jednostki organizacyjnej Służby Więziennej)

PROTOKÓŁ POWYPADKOWY nr 01/2024/ZK

1. Komisja powypadkowa powołana przez: Zakład Karny w Krakowie

w dniu 24.05.2024 r. w składzie:

1) Jan Kowalski Starszy strażnik

2) Anna Nowak Strażnik

dokonała w dniach 24-26.05.2024 r. ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku,

jakiemu w dniu 22.05.2024 r., o godzinie 14:30 uległ(a)

Piotr Wiśniewski

syn Stanisława urodzony 15.03.1985

pełniący(a) służbę w Zakładzie Karnym w Krakowie

2. Wypadek został zgłoszony przez Annę Nowak

w dniu 22.05.2024 r.

3. Wypadek:

– powodujący niezdolność do służby na okres 7 dni,

– przewidywana niezdolność do służby na okres 7 dni.

4. Skutki wypadku:

Złamanie kości śródręcza prawej ręki.

Otwarte zranienie prawego przedramienia.

Wstrząs mózgu.

Silne bóle głowy.

5. Ustalono następujące okoliczności i miejsce wypadku:

Wypadek miał miejsce na dziedzińcu spacerowym Zakładu Karnego w Krakowie.

Poszkodowany, pełniąc służbę na wieżyczce strażniczej, spadł z wysokości około 3 metrów.

Upadek nastąpił w wyniku poślizgnięcia się na mokrej powierzchni.

W chwili wypadku padał deszcz.

6. Ustalono następujące przyczyny wypadku:

Mokra powierzchnia na wieżyczce strażniczej.

Brak odpowiedniego zabezpieczenia przed poślizgnięciem.

Niewłaściwe obuwie poszkodowanego.

Chwilowa utrata równowagi.

7. Stwierdza się, że powyższy wypadek:

– jest wypadkiem pozostającym w związku z pełnieniem służby*),

8. Wskutek tego wypadku poszkodowany Piotr Wiśniewski

poniósł następujące szkody w przedmiotach osobistego użytku:

1) utracił

Zegarek marki Casio.

2) zniszczeniu uległy w stopniu całkowitym

Spodnie służbowe.

3) uszkodzeniu uległy w stopniu częściowym

Kurtka służbowa.

Przed wypadkiem stan wyżej wymienionych przedmiotów był następujący:

20 % zużycia

30 % zużycia

10 % zużycia.

9. Stwierdza się, że przyczyną wypadku były udowodnione umyślne lub rażąco niedbałe działania lub

zaniechania funkcjonariusza, naruszające obowiązujące przepisy lub rozkazy (podać, jaki konkretny przepis

lub rozkaz zostały przez funkcjonariusza naruszone, czy i w jaki sposób przełożeni funkcjonariusza

zapewnili warunki odpowiadające tym przepisom oraz sprawowali nadzór nad ich przestrzeganiem, czy

funkcjonariusz posiadał kwalifikacje uprawniające do wykonywania określonych czynności i czy był

należycie przeszkolony w zakresie znajomości obowiązujących przepisów), co uzasadnia się następująco:

Brak stwierdzonych uchybień.

10. Stwierdza się, że przyczyną wypadku było zachowanie funkcjonariusza spowodowane użyciem alkoholu lub

środka odurzającego, co uzasadnia się następująco (podać zawartość alkoholu we krwi lub w wydychanym

powietrzu funkcjonariusza albo inne dowody):

Nie stwierdzono.

Stan nietrzeźwości lub użycia środka odurzającego stwierdzono u funkcjonariusza na podstawie:

Brak.

11. Stwierdza się, że uszczerbek na zdrowiu lub śmierć funkcjonariusza zostały spowodowane przez niego z winy

umyślnej, co uzasadnia się następująco:

Nie stwierdzono.

12. Wnioski i środki profilaktyczne:

Zabezpieczenie powierzchni wieżyczki strażniczej przed poślizgnięciem.

Kontrola stanu technicznego wieżyczek strażniczych.

Szkolenie funkcjonariuszy z zakresu bezpieczeństwa i higieny pracy.

Zapewnienie funkcjonariuszom odpowiedniego obuwia.

13. Funkcjonariusza (członków rodziny) zapoznano z treścią niniejszego protokołu oraz pouczono o prawie

zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole powypadkowym.

26.05.2024 r. Piotr Wiśniewski Podpis

14. Podpisy członków komisji powypadkowej, uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:

1) Podpis

2) Podpis

15. Data sporządzenia protokołu powypadkowego: 26.05.2024 r.

16. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni

od dnia zawiadomienia o wypadku:

Brak.

17. Wykaz załączników do protokołu powypadkowego:

Oświadczenie poszkodowanego.

Zdjęcia z miejsca wypadku.

Opinia lekarza.

18. Zatwierdzam protokół*)

28.05.2024 r. Podpis

19. Potwierdzenie odbioru protokołu przez funkcjonariusza (członków rodziny) lub data

doręczenia/przesłania*):

Protokół powypadkowy otrzymałem w dniu 28.05.2024 r.

Piotr Wiśniewski

POUCZENIE:

1. Funkcjonariusz, a w razie jego śmierci członkowie pozostałej po nim rodziny, mają prawo do zgłoszenia uwag i zastrzeżeń

do ustaleń zawartych w protokole powypadkowym w ciągu 7 dni od dnia zapoznania się z materiałami i treścią protokołu

powypadkowego.

2. Funkcjonariuszowi, a w razie jego śmierci członkom pozostałej po nim rodziny, przysługuje prawo odwołania, poprzez

wystąpienie z pozwem do sądu właściwego w sprawach z zakresu prawa pracy.

UWAGA:

Podając dokładny opis przebiegu wypadku, należy m.in. uwzględnić:

– jakie czynności wykonywał funkcjonariusz w chwili wypadku i czy należały one do jego obowiązków wynikających

z zajmowanego stanowiska,

– jakie urządzenia techniczne, czynniki lub substancje wywołały wypadek,

– czy były obowiązek i możliwość używania środków ochrony indywidualnej i innych zabezpieczeń na stanowisku, na

którym miał miejsce wypadek, i czy były one używane podczas służby w czasie poprzedzającym wypadek,

– czy środki ochrony indywidualnej i inne stosowane środki zabezpieczające były właściwe,

– czy były przestrzegane przepisy i zasady bhp,

– czy funkcjonariusz miał kwalifikacje zawodowe wymagane do wykonywanej służby, a w razie potrzeby niezbędne

uprawnienia, i czy był świadomy grożącego niebezpieczeństwa,

– czy i kiedy funkcjonariusz był przeszkolony w zakresie bhp oraz zapoznany z zagrożeniami na stanowisku, na którym pełnił

służbę,

– czy i kiedy funkcjonariusz przeszedł badania lekarskie i czy nie było przeciwwskazań do wykonywania zleconych mu

czynności,

– czy obowiązujące na stanowisku instrukcje lub przepisy wskazują na wykonanie zadania w sposób bezpieczny,

– czy był zapewniony właściwy nadzór nad służbą na stanowisku, na którym miał miejsce wypadek,

– jakie ewentualnie czynności niezwiązane z materialnym środowiskiem pracy miały wpływ na zaistnienie wypadku,

– dane dotyczące udzielenia funkcjonariuszowi pierwszej pomocy.